مدل SHELL برای سقوط هواپیمای Helios پرواز ۵۲۲

توضیحات محصول

مدل SHELL برای سقوط هواپیمای Helios پرواز ۵۲۲

helios-flight-522-aircraft-accident-shel-factors

معرفی

  • سازمان بین المللی هواپیمایی غیرنظامی “”SHEL مدل

توضیح سریع

  • مسیرهای هوایی پرواز ۵۲۲ Helios

زمینه

  • توالی رویدادها
  • ارتباط فاکتورهای انسانی با SHEL
  • خلاصه

سازمان بین المللی هواپیمایی غیرنظامی “”SHEL مدل

shell

یک مدل مفهومی با استفاده از ۴ بلوک به نمایندگی تعامل بین اجزای مختلف “فاکتورهای انسانی”

S: software

H: hardware

E: Environment

L: Livewire

نقش هر کدام از این پارامترها چیست؟

  • software

تعامل با تکنولوژی، روش های سیستم و SOP’s

  • hardware

کنترل ها/سطوح،نمایشگرها و توابع سیستمی

  • Environment

آب و هوا; اجتماعی/اقتصادی، و همچنین شرایط طبیعی و عوامل محیطی

  • Livewire

تعامل انسان: خدمه پروازی-> خدمه کابین-> مهندسین و …

توجه داشته باشید که “کمتر از کامل است” رابطه بین دسته ها

 

رابطه بین دسته ها:

چرا رابطه بین دسته ها به صورت تکه تکه است؟

در اصل آن نشان می دهد که هر گونه تعامل شامل انسان همیشه کمتر از کامل است.

  • از این رو نکته ای که اهمیت دارد:

“فاکتورهای انسانی است”

زمینه (background) :

۱۴AUG05  – تصادف شمال ماراتن و varnavas، یونان.

 

  • خرابه نزدیک جامعه Grammatiko واقع ۴۰ کیلومتر از آتن

 

  • تمامی ۱۲۱ سرنشین کشته شدند.

 

توالی رویدادها:

  • قبل از take-off ، اشتباه خدمه در تنظیم سیستم pressurization.
  • نتیجه، از بین رفتن تدریجی فشار. همه با رنج کشیدن دچار هایپوکسی شدند.
  • گفتگو کاپیتان با مهندس، تایید کرد که او رنج می برد از هایپوکسی.
  • وقتی وارد فضای هوایی یونان شد، ATC تماس نگرفت. دو فروند هواپیمای جنگنده F-16 جلوی آن را گرفتند.
  • خلبانان F-16 مشاهده کردند پروتکل های کنترلی F/A Andreas Prodromou را ، ( خلبان کارآموز)، تلاش کنترل هواپیما، (هوشیاری به علت اکسیژن قابل حمل)
  • هواپیما سقوط کرد به دلیل کمبود سوخت. موتور ها در جابجایی سریع شکست خوردند.

مشاهده از دید مدل SHELL:

  • فاکتورهای انسانی
  • تصمیم گیری ضعیف
  • ارتباط ضعیف

 

SHELL/ ارتباط بین فاکتورهای انسانی:

Liveware- software: (ارتباط بین مردم و نرم افزار)

  • در این مثال، اهمیتی ندارد.

Liveware-hardware: (ارتباط بین مردم و سخت افزار)

  • تنظیم فشار بصورت “دستی” به جای “خودکار” – مهمتر از SOP’s.
  • روی “oxy on” تفسیر بد روشن بودن چراغ خطر به طوری که “سیستم ها” برافروخته شده بودند.

Liveware – Environment : (ارتباط بین مردم و محیط)

  • تلاش در اندیشه متفکر در یک محیط “هیپوکسیک”، (از دست دادن فشار داخل کابین)
  • دوباره تقویت کردن نشانه ای از علائم حیاتی مهم و پایبندی به تمرین ها.

LIveware – Liveware: (ارتباط بین مردم و مردم)

  • تفاوت های فرهنگی، کاپیتان آلمان شرق، افسر اول قبرس، “فقدان زبان مشترک”
  • مهندس در طول بحث هیپوکسی شناخته شده است. واقعا “نقطه فشار” روی کاپیتان نبود.

خلاصه

  • سازمان بین المللی هواپیمایی غیرنظامی “”SHEL مدل
  • کیس مورد بررسی: Helios Airways Flight 522 – Background / sequence of events
  • ارتباط “فاکتورهای انسانی” از این سانحه با مدل “SHELL”

helios 522-shell

گردآورنده و مترجم: مهندس جعفری

 

نظرات شما :

:: ارسال نظر